Aanmelding ICLON docentprofessionalisering: Onderzoeksnetwerk 2023-2024

Naam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Straatnaam

Huisnummer

Huisnummertoevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer *

Schoolvak *

E-mailadres *

Aan het eind van de cursus ontvangt een certificaat van deelname. Daarom willen wij u vragen onderstaande gegevens in te vullen.

Voornamen (voluit) *

Achternaam op certificaat *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats *

Informatie school

Factuur versturen naar: *

school

opleidingsschool

anders, nl. anders, nl.

Naam opleidingsschool

Naam school/instelling *

Straatnaam school *

Huisnummer school *

Postcode school *

Plaats school *

Hoe bent u in aanraking gekomen met deze cursus? *

Opmerkingen

Ik ga akkoord met de voorwaarden en prijsstelling *

Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier. Uw toestemming is op elk moment in te trekken, door een bericht te sturen naar nascholing@iclon.leidenuniv.nl onder vermelding van het bestand waaruit u verwijderd wilt worden. Uw verzoek zal zo spoedig mogelijk maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.

* = Invoer verplicht