Aanmelding ICLON-leernetwerk voor schoolleiders

Naam *

Achternaam *

Straatnaam

Huisnummer

Huisnummertoevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer *

Schoolvak *

E-mailadres *

Aan het eind van de cursus ontvangt je een certificaat van deelname. Daarom willen wij je vragen onderstaande gegevens in te vullen.

Voornamen (voluit) *

Achternaam op certificaat *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Geboorteplaats *

Informatie school

Factuur versturen naar: *

school

opleidingsschool

anders, nl. anders, nl.

Naam opleidingsschool

Naam school/instelling *

Straatnaam school *

Huisnummer school *

Postcode school *

Plaats school *

Beschrijf kort waarom je mee wilt doen met het leernetwerk? *

Hoe ben je in aanraking gekomen met deze cursus? *

Opmerkingen

Ik ga akkoord met de voorwaarden en prijsstelling *

Door verzending van dit formulier ga je akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier. Je toestemming is op elk moment in te trekken, door een bericht te sturen naar nascholing@iclon.leidenuniv.nl onder vermelding van het bestand waaruit je verwijderd wilt worden. Je verzoek zal zo spoedig mogelijk maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.

* = Invoer verplicht