Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmelding
ICLON-leernetwerk voor schoolleiders
Naam
*
Achternaam
*
Straatnaam
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
*
Schoolvak
*
E-mailadres
*
Aan het eind van de cursus ontvangt je een certificaat van deelname. Daarom willen wij je vragen onderstaande gegevens in te vullen.
Voornamen (voluit)
*
Achternaam op certificaat
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Geboorteplaats
*
Informatie school
Factuur versturen naar:
*
school
opleidingsschool
anders, nl.
anders, nl.
Naam opleidingsschool
Naam school/instelling
*
Straatnaam school
*
Huisnummer school
*
Postcode school
*
Plaats school
*
Beschrijf kort waarom je mee wilt doen met het leernetwerk?
*
Hoe ben je in aanraking gekomen met deze cursus?
*
Opmerkingen
Ik ga akkoord met de
voorwaarden en prijsstelling
*
Door verzending van dit formulier ga je akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier. Je
toestemming is op elk moment in te trekken, door een bericht te sturen naar
nascholing@iclon.leidenuniv.nl
onder vermelding van het bestand waaruit je verwijderd wilt worden. Je
verzoek zal zo spoedig mogelijk maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.
*
=
Invoer verplicht