Aanvraagformulier gastlessen

Gegevens aanvrager/contactpersoon:

Voornaam *

Achternaam *

School *

E-mail *

Telefoon *

Gegevens van de school:

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoon *

Gegevens van de aanvraag:

Ik vraag een gastles aan voor klas *

vwo 4

vwo 5

vwo 6

Aantal leerlingen: *

Gastles:

Voorkeur 1: *

Voorkeur 2: *

Voorkeur 3:

Maand gastles:

Voorkeur 1: *

Voorkeur 2: *

Dag van voorkeur:

Voorkeur 1: *

Voorkeur 2: *

Opmerkingen

Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier. Uw toestemming is op elk moment in te trekken door een bericht te sturen naar gastles@iclon.leidenuniv.nl onder vermelding van het bestand waaruit u verwijderd wilt worden. Uw verzoek zal zo spoedig mogelijk maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.

* = Invoer verplicht