PAL (Persoonlijk Assistent van de Leraar)

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoon *

Geboortedatum *

Welke opleiding volg je nu en waar? (naam opleiding en naam onderwijsinstelling) *

Welk profiel heb je gevolgd? *

Ik ben inzetbaar bij: *

Basisscholen (po)

Middelbare scholen (vo)

Beiden

Ik ben inzetbaar voor de volgende vo-schoolvakken:

Wiskunde A *

Ja

Nee

Wiskunde B *

Ja

Nee

Wiskunde C *

Ja

Nee

Wiskunde D *

Ja

Nee

Nederlands *

Ja

Nee

Engels *

Ja

Nee

Frans *

Ja

Nee

Duits *

Ja

Nee

Klassieke Talen *

Ja

Nee

Natuurkunde *

Ja

Nee

Scheikunde *

Ja

Nee

Biologie *

Ja

Nee

Geschiedenis *

Ja

Nee

Aardrijkskunde *

Ja

Nee

(Bedrijfs)economie *

Ja

Nee

Anders, namelijk: …

Ja

Nee

Noteer hier je eindexamencijfer voor de vakken waarvoor je inzetbaar bent (noteer n.v.t. als je alleen beschikbaar bent voor po):
*

Motivatie voor deelname *

Ervaring in het onderwijs *

Ik ben inzetbaar in de volgende regio's: *

Ik ben beschikbaar om de training te volgen op dinsdag 3 december (13.00-16.00) *

Ja

Nee

Opmerkingen

Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De gegevens
zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier. Uw toestemming is op elk moment
in te trekken door een bericht te sturen naar aansluiting@iclon.leidenuniv.nl onder vermelding van het bestand
waaruit u verwijderd wilt worden. Uw verzoek zal zo spoedig mogelijk maar niet later dan 4 weken na
ontvangst in behandeling worden genomen.