Aanvraag hinderverklaring

Privacy

De universiteit behandelt je aanvraag vertrouwelijk en volgens de privacywetgeving (AVG). De gegevens die je instuurt worden uitsluitend ingezien door medewerkers van Student Support Services.

Voor welk doel heb je een hinderverklaring nodig? *

Bindend studieadvies (BSA) bij bijzondere situatie

Studievoortgangseis voor houders van een verblijfsvergunning (MoMi)

Initialen *

Voornaam *

Achternaam *

Studentnummer *

E-mailadres *

Bij welke faculteit volg je een opleiding? *

Welke opleiding volg je? *

Deze opleiding is *

Deeltijd

Voltijd

Waardoor heb je studievertraging opgelopen? *

Functiebeperking of chronische ziekte

Ziekte

Bijzondere familieomstandigheden

Overig

Welke functiebeperking of chronische ziekte?

AD(H)D

Dyslexie

Autisme Spectrum Stoornis (ASS)

Anders, nl.

Wanneer deed de situatie zich voor? Je kunt meerdere periodes aangeven (maximaal 4).

1 *

t/m *

t/m

Beschrijf de situatie(s)/omstandigheden en welke impact dit heeft (gehad) op je studie in bovengenoemde periodes *

Heb je hierover al eerder contact gehad met iemand van de universiteit? *

Nee

Wanneer en met wie heb je hierover contact gehad? *

Om je aanvraag compleet te maken heb je een verklaring nodig van je arts, (studenten-)psycholoog
en/of andere deskundige(n).

Let op: We kunnen een aanvraag zonder deskundigenverklaring niet in behandeling nemen. *

Ik heb de benodigde deskundigenverklaring(en)

Ik heb mijn verklaring al eerder ingeleverd bij Fenestra/de Studentendecaan

Ik heb geen deskundigenverklaring

Voordat je dit formulier verstuurt, is het verstandig eerst het volgende doen:

Bij medische oorzaken: vraag je arts om een uitdraai van je medisch dossier, daar heb je altijd recht op. Dien daarna pas je aanvraag hinderverklaring in, samen met deze uitdraai.
Bij overige omstandigheden: maak een afspraak met de studentendecaan (zie contact). In sommige gevallen kan hij/zij een verklaring opstellen. Dien daarna pas je aanvraag hinderverklaring in, samen met deze verklaring.

Upload hier de deskundigenverklaring(en). *

Upload hier de deskundigenverklaring(en).

* = Invoer verplicht