Aanvraag hinderverklaring

Privacy

De universiteit behandelt je aanvraag vertrouwelijk en volgens de privacywetgeving (AVG). De gegevens die je instuurt worden uitsluitend ingezien door medewerkers van Student Support Services.
Begin met typen om je opleiding te zoeken of maak een keuze uit de lijst.


Wanneer deed de situatie zich voor?  Je kunt meerdere periodes aangeven (maximaal 4).
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj

Voordat je dit formulier verstuurt, is het verstandig eerst het volgende goed door te nemen:

  • Een deskundigenverklaring moet altijd voorzien zijn van de volgende informatie: 
    • Voor- en achternaam.
    • Geboortedatum.
    • relevante informatie (dus geen beoordeling) over de (medische) omstandigheden/diagnose.
  • Een deskundige verklaring kan afkomstig zijn van een arts of BIG-geregistreerd behandelaar. Heb je geen verklaring? Dan kan je bij je arts vragen om een kopie van je medisch dossier, daar heb je altijd recht op.
    • Medisch dossier | Rijksoverheid
    • Over het BIG-register | Rijksoverheid
  • Geef alleen de (medische) informatie die nodig is voor je aanvraag, je mag niet-relevante delen zwart of onleesbaar maken.
  • Bij overige omstandigheden: maak naast het invullen en insturen van dit formulier een afspraak met één van de studentendecanen.
    • Afspraak maken | zie het kopje 'studentendecanen' aan de rechterzijde van de pagina.
  • Gaat het bij 'bijzondere familieomstandigheden' om een overlijden, voeg dan een foto/kopie van de rouwkaart toe bij je aanvraag.
  • Heb je vragen, mail dan gerust naar hinder@sea.leidenuniv.nl.

 
* = Invoer verplicht
 
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.
Zonder achternaam, op deze wijze: Herta Theresa Mohr wordt H.T., dus zonder de M. van Mohr
Alleen de cijfers van je studentnummer
Staat je opleiding er niet tussen? Vul dan 'Opleiding niet in lijst' in onderaan de keuzelijst en zet hieronder de juiste opleiding, bovenaan de beschrijving van je situatie(s)/omstandigheden.
 Je kunt meerdere oorzaken aanvinken.
Je kunt 3 attachments meesturen. Wil je meer documenten bijvoegen, stuur dan een email met de aanvullende documenten naar: hinder@sea.leidenuniv.nl.