Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Formulier voor meldingen van schades
1. Uw gegevens
Voornaam
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Bent u
*
Gebouwbeheerder
Medewerker servicedesk
Medewerker universiteit
2. Algemene vragen
Datum schade
*
Tijdstip
*
Waar is de schade ontstaan? (locatie/gebouw/objectcode)
*
Hoe is de schade ontstaan?
*
Wie of wat heeft de schade veroorzaakt?
*
Toevoegen van foto
Toevoegen van tweede foto (indien nodig)
Toevoegen van derde foto (indien nodig)
3. Schade
Wat is er beschadigd?
*
Waaruit bestaat de schade?
*
4. Diefstal of verlies
Indien er sprake is van diefstal of verlies, heeft u aangifte gedaan bij de politie?
Ja
Nee
Indien ja, originele aangifte meesturen
5. Toelichting
Heeft u nog andere informatie die voor de afhandeling van belang kan zijn?
*
=
Invoer verplicht