Wetenschapsknooppunt Leiden - Aanvraag lespakket Reis van een pilletje

Gegevens school

Naam school *

Straat *

Nummer *

Extensie (indien van toepassing)

Postcode *

Plaats *

BRIN *

Gegevens aanvrager

Titels

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Functie *

E-mail *

Telefoon

Doelgroep

Bevestig lespakket *

Groep/klas *

groep 5 basisschool

groep 6 basisschool

groep 7 basisschool

Totaal aantal leerlingen dat met dit lespakket
gaat werken *

Betreft plusklas(sen) *

Ja

Nee

Extra

Ik ontvang graag de nieuwsbrief van het
Wetenschapsknooppunt Zuid-Holland (Erasmus
Universiteit Rotterdam, Technische Universiteit
Delft en Universiteit Leiden)

Ja

Nee

Opmerkingen:

Ik wil kans maken op een gratis gastles van een wetenschapper van het CHDR (mogelijk bij aanvraag voor 30-01-2025).
De datum en locatie zijn in overleg en op basis van beschikbaarheid (max 1 uur reizen vanaf Leiden of op het CHDR).
De gelukkige krijgt na 07-02-2025 van ons bericht.
*

ja, voorkeur op school

ja, voorkeur op CHDR

nee

Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De
gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier. Uw toestemming
is op elk moment in te trekken, door een bericht te sturen naar wetenschapsknooppunt@iclon.leidenuniv.nl
onder vermelding van het bestand waaruit u verwijderd wilt worden. Uw verzoek zal zo spoedig mogelijk
maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.