Verzoekformulier examencommissie ICLON

Toelichting
Met dit formulier kun je een verzoek indienen bij de examencommissie van het ICLON. Wanneer je dit online formulier inlevert, komt
deze automatisch terecht bij de examencommissie van het ICLON.

Jouw gegevens

Studentnummer *

Roepnaam *

tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *

Verzoek

Wat is de naam van de opleiding die je volgt? *

Schoolvak *

Soort verzoek *

Tot wanneer vraag je uitstel van afstuderen aan? (zie ook toelichting hieronder)

Let op: Het afstuderen kan in de regel niet langer worden uitgesteld dan de geldende studieduur van de desbetreffende opleiding plus één jaar.
Bijvoorbeeld: Je bent op 1 september 2022 begonnen met een éénjarige Educatieve Master, dan kun je uitstel aanvragen tot 31 augustus 2024.
Op de studentenwebsite vind je meer informatie over de voorwaarden rond het uitstellen van afstuderen.

Het indienen van dit formulier volstaat voor een verzoek aan de examencommissie.
Mocht je ook een verzoek via Usis hebben ingediend, geef dat hier dan aan door middel van het selectievakje.

Beschrijf en onderbouw je verzoek zo helder mogelijk en baseer je, indien van toepassing,
daarbij op de regels (OER). Voeg zo mogelijk bewijsstukken toe. *

Bijlage

Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier.
Uw toestemming is op elk moment in te trekken, door een bericht te sturen naar privacy@iclon.leidenuniv.nl onder vermelding van het bestand waaruit u verwijderd wilt worden.
Uw verzoek zal zo spoedig mogelijk maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.

* = Invoer verplicht