Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier nieuw lid
Achternaam
*
Voornaam
*
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Werkzaam bij Faculteit/eenheid
*
Werkmailadres
*
Werklocatie (gebouw)
*
Ik ga akkoord dat er maandelijks €2,50 wordt ingehouden van mijn salaris
door de PSSC-salarisadministratie ten behoeve van mijn lidmaatschap
van de Personeelsvereniging van de Universiteit Leiden.
*
*
=
Invoer verplicht