Ik doe mee met Wetenschapper op school
(Teach-out, 10 maart 2025)

Titel(s) *

Volledige naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer 2 ( bij geen gehoor)

Faculteit *

Instituut/opleiding *

Vakgebied *

Het onderwerp van mijn gastles zal zijn: *

Mijn voorkeur gaat uit naar: *

een basisschool

een middelbare school

geen voorkeur

Mijn voorkeur gaat uit naar het bezoeken
van een school in de volgende regio: *

(optioneel) Ik heb een voorkeur voor de
volgende school (noteer naam +
plaats van de school):

Licht uw voorkeur voor de bovengenoemde school toe.

Ik ben beschikbaar: *

in de ochtend

in de middag

in de ochtend en in de middag

Ik wil graag hulp van het Wetenschapsknooppunt
Leiden bij het ontwikkelen van mijn les. *

ja

nee

Ik heb geen bewaar tegen de aanwezigheid
van

een fotograaf

een filmer

pers

een gast (zoals een wethouder of een beleidsmedewerker onderwijs van de gemeente)

Opmerkingen

Door verzending van dit formulier gaat u akkoord met de verwerking van de verstrekte gegevens. De
gegevens zullen enkel verwerkt worden voor de doelen aangegeven in dit formulier. Uw toestemming
is op elk moment in te trekken, door een bericht te sturen naar wetenschapsknooppunt@iclon.leidenuniv.nl
onder vermelding van het bestand waaruit u verwijderd wilt worden. Uw verzoek zal zo spoedig mogelijk
maar niet later dan 4 weken na ontvangst in behandeling worden genomen.

Ik doe mee met Wetenschapper op school (Teach-out, 10 maart 2025)

Ik doe mee met Wetenschapper op school
(Teach-out, 10 maart 2025)